FLUXATE Özel uyarılar ve önlemleri

FLUXATE özel kullanım uyarıları ve önlemleri

FLUXATE 1 mg/10 ml IV enj. için çöz. içeren 5 ampül

Uygulama şekli:

FLUXATE, bir anestezist ya da deneyimli bir hekim tarafından sadece intravenöz olarak uygulanmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Orta veya ciddi derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda başlangıç/tekrar dozlarının kullanımında dikkatli olunması gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon:

Bir yaşın üzerindeki çocuklar: Bir yaşın üzerindeki çocuklarda benzodiazepinlerle endüklenen şuurlu sedasyonun geri döndürülmesi için, önerilen başlangıç dozu 15 saniye içinde i.v. olarak 0.01 mg/kg (0.2 mg’a kadar) uygulamasıdır. İlave 45 saniye bekledikten sonra istenen bilinç düzeyi sağlanamamışsa, ilave 0.01 mg/kg’lık (0.2 mg’a kadar) enjeksiyonlar verilebilir ve gerektiğinde maksimum total doz 0.05 mg/kg veya 1 mg’a (hangisi düşükse) kadar 60 saniyelik aralarla (maksimum 4 kez) tekrarlanabilir. Doz hastanın cevabına göre ayarlanmalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Doz ayarlaması gerekli değildir (Bkz. 5.2 Farmakokinetik özellikler: Hastalardaki karakteristik özellikler).

Flumazenil veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine veya benzodiazepine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda FLUXATE kullanımı kontrendikedir. Kafa içi basıncı kontrolü veya status epileptikus gibi hayatı tehdit edici potansiyel durumların kontrolü için benzodiazepin verilmiş olan hastalarda FLUXATE kontrendikedir.

Aşırı doz sıklık antidepresan kullanımından dolayı oluşan belirtiler gösteren hastalarda FLUXATE kullanımı kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Flumazenil kullanımı sırasında nöbetler görülebilmektedir. Nöbetler, daha çok uzun süreli sedasyon için benzodiazepin kullanan hastalarda veya hastaların ciddi sıklık antidepresan doz aşımı belirtileri sergiledikleri doz aşımı vakalarında görülmektedir. Hekimler flumazenil dozunu her hastada bireysel olarak ayarlamalı ve nöbet tedavisi uygulamaya hazır olmalıdırlar.

Nöbet riski

Benzodiazepin etkilerinin geri dönüşümü, belirli yüksek risk popülasyonlarında nöbetlerin başlangıcıyla ilişkilendirilmektedir. Nöbetlere ilişkin olası risk faktörleri kapsamında: eş zamanlı majör sedatif-hipnotik ilacın kesilmesi, tekrarlı parenteral benzodiazepin dozlarıyla yakın zaman önce uygulanan tedavi, aşırı doz vakalarında FLUXATE uygulamasından önce miyoklonik seğirmeler veya nöbet aktivitesi veya eş zamanlı sıklık antidepresan zehirlenmesi yer almaktadır.

FLUXATE, motor anomaliler (seğirme, rijidite, fokal nöbetler), disritmi (geniş QRS, ventriküler disritmi, kalp bloku), antikolinerjik belirtiler (midriyazi, kuru mukoza, hipoperistalzi) ve kardiyovasküler kollapsla kendini gösteren ciddi siklik antidepresan zehirlenme vakalarında önerilmemektedir. Bu gibi vakalarda FLUXATE tedavisi kesilmeli ve antidepresan toksisite belirtileri ortadan kaybolana kadar hasta sedasyon altında tutulmalıdır (gerekiyorsa ventilatör ve sirkülatuvar destek verilerek). FLUXATE tedavisinin ciddi şekilde hasta karma doz aşımı hastalarında sedasyonun etkilerini tersine çevirmek dışında bilinen bir yararı yoktur ve nöbet görülme ihtimali (herhangi bir nedenden kaynaklanan) olan vakalarda kullanılmamalıdır.

FLUXATE uygulamasıyla ilişkilendirilen konvülsiyonların çoğu tedavi gerektirmektedir ve benzodiazepinler, fenitoin veya barbitüratlarla başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Flumazenil’in varlığı nedeniyle, normalden daha yüksek benzodiazepin dozları gerekebilir.

Hipoventilasyon

Benzodiazepinin etkilerini geri çevirmek üzere (bilinçli sedasyon veya genel anestezinin ardından) FLUXATE alan hastalar uygulanan benzodiazepinin dozu ve etki süresine göre uygun bir süre boyunca (120 dakikaya kadar) resedasyon, solunum depresyonu veya diğer benzodiazepin etkileri yönünden izlenmelidir.

Bunun nedeni FLUXATE’ın hastalarda benzodiazepin uygulamasından kaynaklanan hipoventilasyonun tedavisinde etkin bir tedavi olduğunun gösterilmemiş olmasıdır. Sağlıklı

erkek gönüllülerde FLUXATE tek başına uygulanan bir benzodiazepinden sonra hiperkapni ve hipoksiye verilen ventilatör yanıtların benzodiazepin tarafından indüklenen depresyonunu tersine çevirebilme özelliğine sahiptir. Ancak tipik FLUXATE dozlarının ventilatör etkileri (1 mg veya daha az) pek çok benzodiazepin etkisini göstermeden azaldığı için bu tür depresyon tekrar edebilir. Flumazenil bir opioidle birlikte benzodiazepin kullanılarak uygulanan sedasyonun ardından ventilatör yanıt üzerindeki etkileri tutarlı değildir ve bu etkiler yeterince araştırılmamıştır. Flumazenil’in mevcut olması hipoventilasyonun hızlı bir şekilde tespit edilmesinin ve bir havayolu açılarak ventilasyona yardımcı olmak üzere etkin bir müdahale uygulanmasının gerekliğini ortadan kaldırmaz.

Doz aşımı vakaları hasta stabil duruma gelene ve resedasyon ihtimali ortadan kalkana kadar resedasyon açısından izlenmelidir.

Sedasyonun geri döndürülmesi

FLUXATE’ın benzodiazepinlerle uygulanan sedasyon veya anestezinin ardından kendine gelmekte olan hastanın uyanıklık durumunu artırması beklenebilir, ancak yeterli süre boyunca prosedür sonrası izlemin yerine geçmemelidir. FLEIKATE’ın mevcut olması sedasyon için yüksek dozlarda benzodiazepin kullanımıyla ilişkili riskleri ortadan kaldırmaz.

Hastalar FLUXATE uygulaması ardından yeterli bir süre boyunca resedasyon, solunum depresyonu veya diğer sürekli ya da rekürren agonist etkiler yönünden izlenmelidir.

Düşük doz, kısa süre etkili benzodiazepinin (<10 mg midazolam) etkisini geri döndürmek üzere FLUXATE uygulanması durumunda resedasyon ihtimali çok düşüktür. Nöromusküler bloke edici ajanlar ve birden fazla anestezik ajanla birlikte uzun bir prosedür süresince yüksek tek doz veya kümülatif dozlarda benzodiazepin uygulanması durumunda ise resedasyon riski çok yüksektir.

Klinik çalışmalarda erişkin hastaların % 1 ila % 3’ünde belirgin resedasyon gözlenmiştir. Erişkin hastalarda resedasyonun engellenmesi gereken klinik durumlarda; doktorlar başlangıç dozunu (0.2 mg/dak’da verilen 1 mg’ye kadar Flumazenil) 30 dakika sonra ve muhtemelen 60 dakika sonra tekrarlamak isteyebilirler. Klinik çalışmalarda araştırılmamış olmakla birlikte bu dozaj programı normal gönüllülerle yürütülen bir resedasyonu engelleme çalışmasında etkin olmuştur.

Bilinçli sedasyon için kullanılan benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek üzere Flumazenil kullanımı 1 ve 17 yaş arası 107 pediatrik hastanın dahil edildiği bir açık uçlu klinik çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışma flumazenil uygulaması ardından tamamen uyanan pediatrik hastaların, özellikle daha küçük yaşlarda (1-5 yaş) olmak üzere, sedasyon rekürensi yaşayabileceklerini düşündürmektedir. Flumazenil uygulamasının başlamasından 10 dakika sonra tamamen uyanan 60 hastadan T sinde resedasyon görülmüştür. Hiçbir hasta başlangıçtaki sedasyon düzeyine geri dönmemiştir. Resedasyona kadar geçen ortalama süre 25 dakikadır (Aralık: 19-50 dakika). Resedasyon yaşayan pediatrik hastalarda tekrarlı flumazenil uygulamasının güvenilirlik ve etkinliği gösterilmemiştir.

Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kullanım

FLUXATE, yoğun bakım ünitesi gibi ortamlarda tanımlanmamış benzodiazepin bağımlılığı riski arttığından, YBÜ’de dikkatle kullanılmalıdır. FLUXATE benzodiazepinlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda konvülsiyonlara neden olabilir.

Yukarıda belirtilen yan etkilere ilişkin risk nedeniyle YBÜ’de benzodiazepin tarafından indüklenen sedasyon tanısı koymak üzere FLUXATE uygulaması önerilmez. Bunun yanı sıra, metabolik bozukluk, travmatik yaralanma, benzodiazepin dışındaki ilaçlar veya benzodiazepin reseptör işgaliyle ilişkisi olmayan diğer tüm nedenlere bağlı olarak karışık bir hal almış vakalarda hastanın flumazenile yanıt vermemesinin prognostik anlamlılığı bilinmemektedir.

Doz aşımında kullanım

FLUXATE havayolunun doğru şekilde desteklenmesi, solunum yardımı, sirkülatuvar erişim ve destek, lavaj ve kömürle dahili dekontaminasyon ve yeterli klinik değerlendirmenin yerini almak için değil, bu uygulamalara ek olarak kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Flumazenil uygulaması öncesinde hava yolunun güvenliğini sağlamak, ventilasyon ve intravenöz erişim için gerekli önlemler alınmalıdır. Uyanmanın ardından, hastalar uyanma sonrası konfüzyon ve ajitasyonun sonucu olarak endotrakeal tüpleri ve/veya intravenöz boruları çekmeye çalışabilirler.

Kafa yaralanması

FLUXATE benzodiazepin alan hastalarda konvül siy onları hızlandırmaya ve serebral kan akışında değişiklik meydana getirmeye neden olabileceğinden, kafa yaralanması olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ancak bu gibi komplikasyonların ortaya çıkması halinde bunları gidermeye hazır hekimler tarafından kullanılmalıdır.

Nöromusküler bloke edici ajanlarla kullanım

FLUXATE nöromusküler blokajın etkileri tamamen geri dönene kadar kullanılmamalıdır. Psikiyatrik hastalarda kullanım

Flumazenil’in panik bozukluk öyküsü olan hastalarda panik atağı tetiklediği bildirilmiştir. Enjeksiyon yerinde ağrı

Enjeksyion yerinde ağrı veya enflamasyon ihtimalini en aza indirgemek için; FLUXATE geniş bir venden serbest şekilde akan intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmalıdır. Perivasküler dokulara ekstravazasyonun ardından lokal iritasyon meydana gelebilir.

Solunum hastalıkları

Ciddi akciğer hastalığı olan ve benzodiazepin kaynaklı ciddi solunum depresyonu olan hastalarda FLUXATE uygulaması yerine uygun bir ventilatör desteği kullanılmalıdır. Flumazenil sağlıklı gönüllülerde ventilatör tahrik üzerindeki benzodiazepin tarafından indüklenen değişiklikleri kısmi olarak geri döndürebilmektedir ancak klinik etkinliği gösterilmemiştir.

Kardivasküler hastalıklarda kullanım

Flumazenil kardiyak hastalarda benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek için toplam 0.5 mg’den düşük dozlarda 0.1 mg/dakika hızında uygulandığında kalbin çalışmasında artışa neden olmamıştır. Flumazenil, tek başına stabil iskemik kalp hastalarına uygulandığında kardiyovasküler parametreler üzerinde anlamlı etkileri yoktur.

Karaciğer hastalıklarında kullanım

Flumazenil klirensi hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda normal değerlerin % 40 ila % 60’ına; şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda ise normal değerlerin % 25’ine kadar düşmüştür. Benzodiazepin etkilerinin başlangıçta geri döndürülmesi için kullanılan flumazenil dozu etkilenmemekle birlikte, ilacın karaciğer hastalıklarında tekrarlı kullanımında dozun boyutu ve sıklığı azaltılmalıdır.

İlaç ve alkol bağımlısı hastalarda kullanımı

FLUXATE alkolizm ve başka ilaç bağımlılıkları olan hastalarda, bu hasta popülasyonunda benzodiazepin toleransı ve bağımlılığı sıklığının artması nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

FLUXATE’ın benzodiazepin bağımlılığı tedavisi için veya uzun süreli benzodiazepin abstinensi tedavisi için kullanımı, bu şekilde bir kullanım incelenmediği için önerilmemektedir.

Flumazenil uygulaması hayvanlarda ve insanlarda benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırabilmektedir. Bu durum 2 haftaya kadar oral lorazepam dozlarıyla tedavi edilen ve 3 mg’ye kadar kümülatif flumazenil dozlarıyla tedavi edildiğinde sıcak basması, ajitasyon ve titreme gibi etkiler sergileyen sağlıklı gönüllülerde görülmüştür.

Klinik çalışmalarda bazı erişkin hastalarda flumazeniFin benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırdığını düşündüren benzer yan etkiler görülmüştür. Bu hastalarda baş dönmesi, hafif konfüzyon, duygusal dengesizlik, ajitasyon (anksiyete belirti ve semptomlarıyla) ve hafif duyusal distorsiyonla karakterize, kısa süreli bir sendrom görülmüştür. Bu yanıt dozla ilişkilidir; en sık olarak 1 mg üzeri dozlarda görülmüştür, çok seyrek olarak reasürans dışında bir tedavi gerektirmiştir ve genellikle kısa sürelidir. Gerektiğinde, bu hastalar (5 ila 10 vaka) barbitürat, benzodiazepin ve diğer sedatif ilaçların normal dozlarıyla başarılı şekilde tedavi edilmişlerdir.

Hekimler flumazenil uygulamasının benzodiazepinlere gösterilmiş fiziksel bağımlılığı bulunan hastalarda doza bağlı geri çekilme sendromlarına yol açabileceğini ve alkol, barbitürat ve çapraz-toleranslı sedatiflere yönelik geri çekilme sendromlannın tedavisini zorlaştırabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

FLUXATE’ın uzun süreli benzodiazepin tedavisi gören hastalarda kullamlımı tavsiye edilmez. Her ne kadar FLUXATE’ın hafif derecede antikonvülziyon etkisi varsa da, benzodiazepin agonistlerinin koruyucu etkilerini baskılayarak konvülsüyonlarda artışa neden olabilir.

FLUXATE’ın uygulamasından önceki hafta içerisinde yüksek dozda ya da uzun süreli olarak benzodiazepine maruz kalmış ve tedavisi sonlandırılmış hastalarda FLUXATE’ın hızlı enjeksiyonu; duyusal bozulma, ajitasyon, anksiyete, hafif konfüzyon ve duygusal değişiklik gibi yoksunluk sendromu belirtileri görülmüştür.

FLUXATE her mL’de 3,5 mg sodyum ihtiva eder (17,5 mg 5 mL’de). 600 mikrogram üzerindeki dozlar 1 mmol’den (23 mg) daha yüksek sodyum ihtiva eder. Bu durum kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

FLUXATE diğer ilaçlarla etkileşimi

FLUXATE ile birlikte başka ilaçlarda kullanıyorsanız diğer ilaçlarla nasıl bir etkileşime girdiğini okuyun.