EPITOIN Diğer ilaçlarla etkileşimi

EPITOIN Diğer ilaçlarla etkileşimi

EPITOIN 250 mg/5 ml enj. solüsyon içeren ampül

İntihar:

Çeşitli endikasyonlarda antiepileptik ilaç kullanan hastalarda intihar düşüncesi ve davranışları bildirilmiştir. Antiepileptik ilaçlar ile yapılmış randomize plasebo kontrollü bir meta analiz çalışmasında, intihar düşüncesi ve davranışlarında ufak bir artış görülmüştür. Fenitoin için muhtemel risk bilinmemekte olup, intihar düşünce ve davranışlarında artış ile ilgili riski arttırmadığı dışlanamaz. Bu nedenle hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmelidir. İntihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmelidir.

Antikonvülzan Hipersensitivite Sendrom (AHS)

Antikonvülzan hipersensitivite sendromu antikonvülzan ilaç alan bazı hastalarda oluşan, nadir ilaca bağlı, potansiyel olarak fatal multiorgan sendromudur. Ateş, deride kızarıklık, lenfadenopati ve karaciğerin de dahil olduğu diğer multiorgan patolojileri ile karakterize edilir. Mekanizması bilinmemektedir. İlk ilaca maruz kalma ve belirtiler arasındaki aralık genellikle 2-4 haftadır fakat 3 ay veya daha uzun süre antikonvülzan alan bireyler de bildirilmiştir. Deri döküntüsü, ateş, lenf bezi ve sistemik semptomlar (DRESS) ilaca bağlı ciddi hipersensitivite reaksiyonunu yansıtır. Fenitoin kullanan hastalarda DRESS vakalan bildirilmiştir.

AHS gelişimi için yüksek risk taşıyan hastalar, siyah ırktan olanlar, geçmişinde bu sendromu geçirmiş olan veya aile hikayesinde bulunan ve bağışıklığı baskı altında tutulan hastalardır. Bu sendrom önceden duyarlılığı olan bireylerde daha ağırdır. Hastaya AHS teşhisi konulmuş ise. fenitoin kesilmeli ve uygun destekleyici yaklaşımlar uygulanmalıdır.

Kardiyovasküler etki

Atriyal ve ventriküler depresyon ve ventriküler fibrilasyonla birlikte şiddetli kardiyotoksik reaksiyonlar ve ölümler bildirilmiştir. Ağır komplikasyonlar en sık yaşlılarda ya da ciddi hastalık tablosundakilerde görülür.

Merkezi Sinir Sistemine etkisi

Serum fenitoin düzeyleri optimal aralığın üstünde kalırsa “delirium”, “psikoz” ya da “ensefalopati” olarak adlandırılan konfüzyon tabloları ya da ender olarak geri dönüşsüz serebellum işlev bozukluğu meydana gelebilir. Bu nedenle, ilk akut toksisite belirtisinde serumdaki ilaç düzeyinin belirlenmesi tavsiye edilir. Serum düzeyleri çok yüksekse fenitoin tedavisinde dozun azaltılması gerekir; semptomlar devam ederse fenitoin tedavisinin kesilmesi tavsiye edilir.

Hematopoetik etki

Fenitoin ile benign lenf düğümü hiperplazisi, psödolenfoma, lenfoma ve Hodgkin hastalığı dahil lenfadenopati (lokal ya da yaygın) gelişmesi arasında bir ilişki olduğunu düşündüren bazı vakalar bildirilmiştir. Bir neden ve sonuç ilişkisi saptanmış olmasa da, lenfadenopati meydana gelmesi bu tablonun başka lenf düğümü patolojisi tiplerinden ayırt edilmesi gerektiğini gösterir. Lenf düğümü tutulumu, serum hastalığını andıran belirtiler ve semptomlar (örn; ateş, döküntü, karaciğer tutulumu) ile birlikte ya da olmadan ortaya çıkabilir. Bütün lenfadenopati vakalarında uzun bir süre gözlem yaparak takip gerekir ve konvülsiyonlann alternatif antikonvülzan ilaçlar ile kontrol altına alınabilmesi için gereken her şey yapılmalıdır.

Makrositoz ve megaloblastik anemi meydana gelmiş olsa da. bu durumlar genellikle folik asit tedavisine yanıt verir. Fenitoin tedavisine folik asit eklenirse konvülsiyon kontrolü azalabilir.

Hepatik/İmmunolojik Etki

Fenitoinin biyotransformasyonu başlıca karaciğerde olur. Karaciğer işlevi bozulmuş hastalar, yaşlı hastalar ya da ciddi hastalık tablosundakilerde erken toksisite belirtileri ortaya çıkabilir.

Toksik hepatit, karaciğer hasarı ve aşırı duyarlılık sendromu bildirilmiştir ve ender olarak ölüme neden olabilir. Fenitoin ile, seyrek de olsa akut karaciğer yetmezliği vakaları da dahil, akut hepatotoksisİte vakalan bildirilmiştir. Bu olaylar ateş, deri döküntüsü ve lenfadenopati ile karakterize aşırı duyarlılık reaksiyonları ile ilişkilendirilmiş olup, genellikle tedavinin ilk 2 ayı içinde ortaya çıkar. Sık görülen diğer belirtiler artralji, deride kızarıklık, sarılık, hepatomegali, serum transaminaz düzeylerinde yükselme, lökositoz ve eozinofılidir. Akut fenitoin hepatotoksi sitesinin klinik seyir hızla iyileşmeden ölüme kadar uzanır. Akut hepatotoksisiteli bu hastalarda fenitoin derhal kesilmeli ve bir daha kullanılmamalıdır.

Birkaç bireysel vaka raporları siyah hastalarda ciltte kızarıklık ve hepatotoksisite dahil hipersensitivite reaksiyonların insidansında daha seyrek olsa bile artış olabileceğini göstermektedir.

Lokal Toksisite (mor eldiven sendromu da dahil)

IV fenitoinin damar dışında çıkmasıyla ya da çıkış olmadan, enjeksiyon bölgesinde yumuşak doku iritasyonu ve inflamasyonu meydana gelmiştir.

Periferal intravenöz fenitoin enjeksiyonunu takiben mor eldiven sendromu olarak tanımlanan ödem, renk değişikliği ve enjeksiyon yerinin distalinde ağrı bildirilmiştir. Yumuşak doku iritasyonu hafif duyarlılıktan yaygın nekroza, deride kangrene kadar uzanabilir, seyrek olarak ampütasyona kadar gidebilir. Subkutan ya da perivasküler enjeksiyon gibi uygun olmayan uygulamalardan kaçınılmalıdır.

Ciddi Deri Enfeksiyonları

Fenitoin ciltte eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson Sendrom (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi fatal olabilen seyrek önemli yan etkilere neden olabilir. Uyarı olmadığı halde ciddi deri reaksiyonlan oluşursa, hastalar ciltte kızanklık ve kabartı işaret ve belirtileri, ateş veya kaşıntı gibi diğer hipersensitivite belirtileri için uyarılmalıdır ve herhangi bir gösterge işaret veya belirti gözlendiğinde hemen doktorundan tıbbi tavsiye almalıdır. Deride döküntü meydana gelirse hekim tarafından fenitoin kesilmelidir. Döküntü daha hafif tipteyse (kızamık ya da kızıl gibi) döküntü tümüyle kaybolduktan sonra tedaviye geri dönülebilir. Tedaviye tekrar başladıktan sonra döküntü yeniden ortaya çıkarsa bir daha fenitoin tedavisi uygulanması kontrendikedir. Yayınlanmış olan literatürler ciltte kızarıklık dahil hipersensivite reaksiyonların riskinde, SJS, TEN, hepatotoksisite ve siyah insanlarda antikonvülzan hipersensitivite sendromunda seyrek olsa bile artış olabileceğini göstermektedir.

Çin ırkından olan hastalarda yapılmış olan çalışmalarda, diğer karbamazepin kullanan hastalarda kalıtım yolu ile alınan HLA B geninin allelik varyantı olan HLA-B* 1502’nin varlığı ve SJS/TEN geliştirme riski arasında güçlü bir bağlantı olduğu bulunmuştur. Fenitoin dahil SJS/TEN ile ilgili ilaç kullanan Asya ırkından olan hastalarda HLA-B* 1502’nin SJS/TEN’in gelişmesi için risk faktörü olduğuna dair sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır.

HLA-B* 1502 pozitif olan hastalarda alternatif tedaviler eşit olarak mevcut olmayacağından fenitoin dahil. SJS/TEN ile ilgili ilaç kullanımından kaçınırken gerekli önem gösterilmelidir.

Literatür raporları; fenitoin. kraniyal radyasyon ve kortikosteroidlerin aşamalı olarak azaltılması şeklindeki bir kombine uygulamanın eritema mültiforme ve/veya Stevens-Johnson sendromu ve/veya toksik epidermal nekroliz gelişmesiyle bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir.

Metabolik etki

Fenitoin ile porfıride alevlenme arasında bir bağlantı kuran izole vaka raporları göz önünde tutulursa, söz konusu hastalıktan şikayetçi hastalara fenitoin uygulanırken dikkat edilmelidir. Porfiri ile fenitoin kullanımı ilişkilendirilmiş birkaç izole rapora göre, bu hastalığı olan kişilerde bu ilacın kullanımında uyarı yapılmalıdır.

İlacın insülin salınması üzerindeki inhibitör etkisine bağlı hiperglisemi bildirilmiştir. Ayrıca fenitoin diyabetli hastalarda serum glukoz düzeylerini de artırabilir.

Hasta bilgisi

Hastalar hekimlerine danışmadan önce başka ilaçlar ya da alkollü içecekler almamaları konusunda uyarılmalıdır. Hastalara deride döküntü meydana gelirse hekimlerine danışmaları söylenmelidir.

Laboratuvar Testleri

Optimal doz ayarlaması yapabilmek için fenitoinin serum düzeylerinin belirlenmesi gerekebilir.

Bu tıbbi ürün, 5 mFlik her ampulde, doz başına 8.8 ml biraya veya 3.7 ml şaraba eşdeğer olan % 8.8, yani 440Amg düzeyine kadar etanol (alkol) İçermektedir.

Alkol bağımlılığı olanlar için zararlı olabilir.

Hamile veya emziren kadınlar, çocuklar ve karaciğer hastalığı ya da epilepsi gibi yüksek risk grubundaki hastalar için dikkate alınmalıdır.

Bu tıbbi ürün propilen glikol içerir, bu da alkol benzeri semptomlara neden olabilir.

Bu tıbbi ürün her 5 ml’Iik ampul başma 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum (22.15 mg) ihtiva eder; yani esasında "sodyum içermez”.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

İlaç Etkileşimleri

Serum fenitoin düzeylerini artıran ya da azaltan ya da fenitoinin etkileyebileceği pek çok ilaç vardır. Serum fenitoin konsantrasyonlarının belirlenmesi özellikle olası ilaç etkileşimlerinden şüphelenildiğinde önem taşır. Çok yaygın meydana gelen ilaç etkileşimleri aşağıda belirtilmiştir.

I. Birçok ilaç, hepatik CYP450 ve 2C19 enzim sistemleri yoluyla ilacm metabolizma hızım azaltarak (örn. dikumarol. disülfiram. omeprazol, tiklopidin) ya da protein bağlayıcı bölgeler için yarışarak (örn. salisilatlar, sülfısoksazol, tolbutamid) ya da her iki işlemin birleşmesiyle (örn, fenilbutazon, sodyum valproat) fenitoin serum düzeylerini artırabilirler (Bkz tablo 1).

Tablo 1. Fenitoin serum düzeylerini potansiyel olarak artırabilecek ilaç sınıflarını özetlemektedir.

2. Fenitoinin serum düzeylerini azaltabilecek ilaçlar

Fenitoinin serum düzeyleri St. John’s wort (Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatlar ile birlikte kullanıldığında azalabilir. Bu, ilaç metabolize edici enzimlerin St. John’s wort ile harekete geçmesinden (indüklenmesinden) dolayıdır. Bu nedenle, St. John’s wort içeren bitkisel preparatlar fenitoin ile birlikte kullanılmamalıdır. St. John’s wort ile tedavi sona erdirildikten sonra indükleme etkisi en az 2 hafta devam ettirilebilinir. Eğer hastalar son zamanlarda St. John’s wort aldıysa, antikonvülzan düzey kontrol edilmeli ve St. John’s wort kesilmelidir. Antikonvülzan düzeyler St. John’s wort kesildikten sonra artabilir. Antikonvülzan dozunun ayarlanması gerekebilir.

Tablo 2. Fenitoin plazma düzeylerini potansiyel olarak azaltabilecek ilaç sınıflarını özetlemektedir.

Molindon hidroklorür, fenitoinin emilimini bozan kalsiyum iyonları içerir. Emilim sorunlarının önüne geçmek için, kalsiyum içeren antasit preparatlan dahil kalsiyum preparatlan ile fenitoinin alım zamanlan ve kalsiyum preparatlarının alım zamanları buna göre ayarlanmalıdır.

Nelfinavir ve fenitoinin her ikisi bir arada oral kullanıldığında aralarındaki etkileşim farmakokinetik çalışması, nelfinavirin fenitonin (total) ve serbest fenitoin EAA değerini sırasıyla % 29 ve % 28 azalttığını göstermektedir. Bu nedenle, fenitoin konsantrasyonu nelfinavir ile birlikte kullanım esnasında, nelfinavir fenitoin plazma konsantrasyonunu azalttığından izlenmelidir ( Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler)

3. Fenitoinin serum düzeylerini artırabilen ya da azaltabilen ilaçlardan bazıları şunlardır. Tablo 3. Fenitoinin serum düzeylerim artırabilen ya da azaltabilen ilaçlar

Bunun gibi fenitoinin karbamazepin. fenobarbital, valproik asit ve sodyum valproatın serum düzeyleri üzerindeki etkileri önceden tahmin edilememektedir.

Kronik alkol kullanımı fenitoinin serum düzeylerini düşürürken akut alkol alımı ise artırabilmektedir.

4. Gerçek bir ilaç etkileşimi olmasa da, trisiklik antidepresanlar duyarlı hastalarda konvülsiyonları başlatabilir ve fenitoin dozunun ayarlanması gerekebilir.

5. Kandaki düzeyleri ve/veya etkileri fenitoin tarafından değiştirilebilecek ilaçlardan bazıları şunlardır:

Tablo 4. Kandaki düzeyleri ve/veya etkileri fenitoin tarafından değiştirilebilecek ilaçlar

Varfarin de etkisi fenitoin tarafından artırılan ilaçlardandır.

Fenitoinin varfarin üzerindeki etkisi değişkendir ve bu iki ilaç aynı anda uygulanacağı zaman protrombin süreleri belirlenmelidir.

Serum düzeylerinin belirlenmesinin özellikle olası ilaç etkileşimlerinden şüphelenilmesi durumlarında yardımı olur.

İlaç-enteral beslenme/beslenme preparatlan etkileşimi

Literatürde bildirilen vakalar enteral beslenme preparatlan ve/veya benzeri beslenme takviyeleri verilen hastalarda fenitoinin plazma düzeylerinin beklenenden daha düşük olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle fenitoinin enteral beslenme preparatlanyla birlikte uygulanmaması önerilir.

Bu hastalarda serumdaki fenitoin düzeyinin daha sık izlenmesi gerekebilir.

İlaç-laboratuvar testi etkileşimleri

Fenitoin, muhtemelen periferal metabolizma artmasının sonucunda total ve serbest tiroksinin serum düzeylerinde kısmen azalmaya neden olabilir. Bu değişiklikler klinik olarak hipotirodizme neden olmaz ve sirküle olan TSH düzeylerini etkilemez. İkincisi, fenitoin üzerine hipotriodizm tanısı koyulan hastalarda bu nedenle kullanılabilinir. Fenitoin, hipotriodizmin tanısında kullanılan süpresyon testleri ve alimini engellemez.

Fenitoin serumdaki proteine bağlı iyot (PBİ) düzeylerinin azalmasına neden olabilir. Ayrıca deksametazon ya da metirapon testlerinde değerlerin normalden düşük çıkmasına da yol açabilir. Fenitoin serum glukoz, alkali fosfataz ve gama glutamil transpeptidaz (GGT) düzeylerinin yükselmesine, kalsiyum ve folik asit serum düzeylerinin azalmasına neden olabilir. Serum folat konsantrasyonlarının 6 ayda bir ölçülmesi ve gerekli ise folik asit suplemanlarının verilmesi tavsiye edilir. Fenitoin kan kalsiyumu ve kan şekeri metabolizma testlerini etkileyebilir.

EPITOIN Hamilelik ve emzirme uyarıları

Eğer hamile ya da emzirme dönemindeyseniz EPITOIN ilacı hakkında gebelik ve laktasyon bölümünü mutlaka okuyun.